事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
123件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0226C8454145A492
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D712788D2E7627
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右乳癌、髄膜播種で入院している患者。転入時より内服薬は自己管理していた。１２時３０分に昼分内服確認にいき、本人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0934D18CCC24E56B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前薬（コレバインミニ）の配薬を忘れており、日勤帯の看護師の指摘により、内服忘れが発覚した。医師に報告し、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09ED77C5EE4D500F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月3日に患者Xの抗がん剤のオーダーがあり、ミキシングの依頼があった。抗がん剤を薬剤師Aが取りそろえていると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4A457E80B09C3C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
名前を名乗って復唱した。手に取った薬袋が患者のものであると思い込み配薬した。患者からは「薬が変わったのか」と聞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB08559E85F00E2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳転移により短期記憶障害のある患者で、内服カレンダーを使用し内服薬の自己管理を行っていた。夕食後薬の配薬時には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE24E7C6BBED0C2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時16分、20時20分、ポンプで低分子デキストランL注が20ml/ｈで投与されているのを確認。20時30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0E729A17BFFDBC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯では本日分のレミナロンのオーダーがなかったが、8時半ころにはガベキサートメシル塩酸注射用500mg4Vと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DEAEC11816DABBC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＨＢ（+）の患者が入院した時に（ヘブスブリン、ビームゲン）の処方箋が２枚あった 処方箋を持って薬局に外来看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC7433E6ACF95A5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセルからカルボプラチンへの交換時、ルートを差し替え、支柱に掛けたところ輸液バッグから液漏れしているこ...
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