事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0502D68B9AA40A0A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師3名、看護助手の4名で夜勤中、1時30分から看護師と看護助手が休憩に入った。休憩中の看護師の受け持ち患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D13073FAC0409
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/5, 7/6,7/7朝とACEiの内服をしていなかった。 少量から開始しており、患者には影響は認めなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D010B353FB6E4A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝食後に内服するプレタール、トラゼンタが１錠多く残っていることに気がつき、前日の朝食後薬の配薬忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285A119B9A79CACD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣発作で入院された方。入院時よりイーケプラ３０００ｍｇを内服。６月２９日より２０００ｍｇ／日に減量となり、持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C419555742683F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／２２昼食後のイソソルビド内用液を配薬していなかった。同日準夜帯で、頭痛、吐き気の症状出現し、イソソルビドの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4CA34E2A182A8E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
正しくはオザグレルNa注射用40mgのところ、ヘパリンNa5千単位が調剤されており、監査を行った際に見落とし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46A0780BD3AC66AA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤帯に抗生剤の点滴追加オーダーがでた。受け持ち看護師が注射箋を出力し、注射薬を薬剤カートに準備した。準夜帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48FC6E5BA44C4706
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポタコールＲ５００ｍｌを投与する指示のところ、実際にはソルアセトＦ５００ｍｌを投与した。尿量が少なく、尿量減少...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FD0E27DB14BA7B6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月5日にリハビリ目的にて入院。左下肢血腫と壊疽にて7月12日に血腫除去術を行う。8月12日胆嚢炎による熱発が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6717EE7E63E9E689
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
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