事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
417件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0097DE1B2146E315
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＮＰＤ留置後、帰室時ビーフリード輸液５００ｍｌが指示通り落ちていた。帰室時、全身状態観察後１時間後再度訪室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014947B6D78A004B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3：40ごろに患者スケジュールにて指示受けをしていると0時のスルハ゛シリン3ｇ、生食キット100mlの未実施あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0226C8454145A492
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02415BE9D8C19FD1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 9/1816：12カルテ記載
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02770B693A3E7E5C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は退院する患者を受け持ち、退院処理を行った。 退院後、転院先から、診療情報提供書にネキシウムの記載があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028018AC4FDD111B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／18のリーダーが患者の10／17の医師記録を確認したところ、「本日でヘパリン終了」と記載してあり、10／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C51275407E4E59
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝食後内服のビソプロロール5mgを2.5mgに減量の指示があった。看護師配薬であり、夜勤看護師は内服薬を準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0449D2557988096D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬を自己管理している患者であった。しかし、自己管理の処方箋の中に、看護師管理の処方箋が混ざっていた。それに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0502D68B9AA40A0A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師3名、看護助手の4名で夜勤中、1時30分から看護師と看護助手が休憩に入った。休憩中の看護師の受け持ち患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05119A9037A39CB1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中咽頭癌のため抗癌剤治療を行っている患者。毎朝体重測定を行っており、医師より「前日比2Kg増加時は ラシックス...
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