事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
144件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00022AACCF3DF913
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/11の8時頃持続の点滴（ソルデム３A)を60ml/ｈで夜勤が交換する。10時に60ml/ｈで滴下しているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020B1A9BA13ACBB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年９月２６日狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。内服１日管理中であった。１０月２４日当事者は、昼分の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032CCFBCCD67C75D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＯＰ前中止薬であるロトリガ粒状カプセル２ｇを見落としてしまったため、患者がＯＰ前日である７／２４まで服用してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04377D82FFCA6FC7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミケルナ配合点眼液を調剤するべきところをミケランLA2％を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06122A474D807B99
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の22時よりAPD開始予定の患者に17時ごろAPDのプライミングを行った。 その際、28日（金）の棚のとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077050DCF6D9B091
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支喘息で入院した69歳の女性。アドエアを1日2回8時と18時に、1回2吸入の指示あり実施していた。前日の夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0823C946B96FC5ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎のため入院の方。22時にガベキサートメシル酸塩〈100mg〉注射用3瓶＋５％大塚糖液50mlを166m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0934D18CCC24E56B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前薬（コレバインミニ）の配薬を忘れており、日勤帯の看護師の指摘により、内服忘れが発覚した。医師に報告し、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DBCCF4DA22D772
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールあり、訪室すると化学療法の8/9のソルデム3A輸液が終了しており、逆血が起こっている状態であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129A69EED9E378D4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時４５分、輸液ポンプのアラームが鳴ったため、点滴室へ行った。アラームは完了で鳴っていたが、１２時１０分に交...
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