事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
227件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001D8DB386730E2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00363219FC3D02AD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時40分、他患者の対応中に血糖値が107mg／dlと患者から報告を受けた。7時50分、配膳車での配膳が終了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0226C8454145A492
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033D04EF4A1E7CAE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EVER術後の患者。術後、内服薬は院内処方へ切り替わり、看護師管理。前日、転入後に術前に内服していた持参薬を本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0502D68B9AA40A0A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師3名、看護助手の4名で夜勤中、1時30分から看護師と看護助手が休憩に入った。休憩中の看護師の受け持ち患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0548D8D143C42880
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／２３の朝からイーケプラ錠５００ｍｇの内服が開始となる患者。同日の夕食後から内服予定であるツムラ１７五苓散も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079BC9DBA238FCB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の内服薬の処方指示が遅くなったため、夕食後からの内服の指示がわからなかった。指示が出るまでは、持参薬を預か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D712788D2E7627
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右乳癌、髄膜播種で入院している患者。転入時より内服薬は自己管理していた。１２時３０分に昼分内服確認にいき、本人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0934D18CCC24E56B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前薬（コレバインミニ）の配薬を忘れており、日勤帯の看護師の指摘により、内服忘れが発覚した。医師に報告し、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B6C77245112375
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者。夕食後の内服チェックのため訪室し、内服薬の殻を患者と確認したところ、メトグルコ2...
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