事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00363219FC3D02AD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時40分、他患者の対応中に血糖値が107mg/dlと患者から報告を受けた。7時50分、配膳車での配膳が終了し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0097DE1B2146E315
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ENPD留置後、帰室時ビーフリード輸液500mlが指示通り落ちていた。帰室時、全身状態観察後1時間後再度訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063A439093AA46F5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/8夕食後、本人に夕食後薬を内服したか確認すると「間違えて朝分の薬も飲んでしまった」と報告あり。夕食後薬はフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07965A65D9F82CEB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F3559EE472A04F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
デバイス感染のため入院中の男性患者。糖尿病も合併している。昼食前にボグリボース1錠とレナジェル3錠を与薬するた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB228FF85EE4996
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定は自己管理、インシュリンは看護師管理の患者。朝、血糖測定を本人が行なった。血糖値を確認し食事前にインス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDC2BA386E450D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/4に自宅退院となるため、内服薬自己管理を説明施行。朝食後薬のみであり、午前中に翌日分からの朝食後薬を患者へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150D16CD699EA8F9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、1日分の薬を配薬した。B管理中 前日までは朝だけの処方であった。当日より朝、昼、夕の3回の服用に変更された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E3585F553C919A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺癌ターミナルであり転院調整中の患者。不穏の対応についてこころの医療センターが介入していた。1:00ごろ離...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195553DA284CE613
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時半頃、患児の父が来院。病室で退院の荷物をまとめていた。17時40分頃、「会計確認をしました。」とスタッフ...