事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D33A717FD9D6C1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療前に中止すべきだった内服薬を、看護師のオリエンテーション用紙の記載が間違っていたために中止せず内服した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D2112DA1E3735E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルドメット250mgを1回1錠(750mg/日)内服していたが、血圧150〜170台であり、9/5夕分より1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C3DF552CB87E0EB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月26日寝前からアトロピン点眼が1日1回で開始となる患者。薬袋とカルテでリーダー看護師と受け持ち看護師はダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E93963EA3F4992
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTEPHに対してPEA後4日目の患者。ヘパリンを0.6ml/hで持続投与中。日勤者はヒューマリンRの流量を変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142E58DF069D7B05
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5DC8B3F36CC57A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PM植え込み後WF調整中の患者。6/15よりWF3.25mg開始となっていたが、処方は3.5mgであった。指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D7EC79F674662C9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018/9/5の乳腺外科外来受診時に処方された院内処方のパリエット錠5mg、1日1回寝る前に2錠、21日分(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27ED6F94F304C6CE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/14術前からビーフリード内にヒューマリンを点注。8/15術後指示で『OPE後点注なし』『ソルデム3A内ヒュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33EEEF08F76B79BD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕末梢点滴ラインよりダラツムマブ投与中の患者で、点滴速度を100ml/Hで1時間投与した後、150ml/H...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39BBD3C8EB9E1ACF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の確認不足。クエンメット痛風、エクメットDM。