事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0934D18CCC24E56B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前薬（コレバインミニ）の配薬を忘れており、日勤帯の看護師の指摘により、内服忘れが発覚した。医師に報告し、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1199EB7CE91AACC9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/22 ピコスルファートの処方確認。内服自己管理しているが、眠前投与のためナース管理と思い屯用薬に保管。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132A55E076F2C85E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産のためマグセント・ソルデム3A投与中の患者。 6/19日勤・長日勤で受け持っており、マグセント5ml/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1647E8E0234BF55D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭ１０：０５頃に、深夜勤務者が循環器患者の１２時の点滴内容が変更になっていることに気づき、点滴薬剤を準備し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A0FB16838A91479
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癒着性イレウスで入院中の患者。絶食中、水分500ml／日と制限あり。8：00に情報収集で本日の10時からの点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2248B56EBB684348
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを６３ｍｌ／ｈで投与していたが、１時の時点で１時間分早く投与されていたため５０ｍｌ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B61C84E05D779C7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中国語のみしか話せずジェスチャーでコミュニケーションを図っていた患者。朝食後のセフカペンピボキシル塩酸塩錠を配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BF383F07CCC832D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日8時・20時に抗生剤投与中の患者。当日は抗生剤が処方されておらず、医師に依頼後、薬剤が上がって来て投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0A2D4C9700B2B4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前に行くはずであったオメプラゾールを投与し忘れた可能性がある。 夜勤で点滴合わせをするが、リーダーが他患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30841B879CE91B4C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/2の15時に主治医より朝食後にメトグルコを内服をしていなかったとの報告あり。本人に詳細について確認すると8...
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