事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001D8DB386730E2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0097DE1B2146E315
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ENPD留置後、帰室時ビーフリード輸液500mlが指示通り落ちていた。帰室時、全身状態観察後1時間後再度訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0226C8454145A492
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026374D4CF25057D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2深夜帯のスタッフより、CHDF用の5%ブドウ糖液の量が多いのではないかと指摘あり。 5%ブドウ糖液250...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032CCFBCCD67C75D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP前中止薬であるロトリガ粒状カプセル2gを見落としてしまったため、患者がOP前日である7/24まで服用してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0379EB4D7120FA8B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、消化器内科の処方切れのため主治医へ処方を依頼。処方された内服を確認する際、昼まで内服されていたたトラマー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0548D8D143C42880
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/23の朝からイーケプラ錠500mgの内服が開始となる患者。同日の夕食後から内服予定であるツムラ17五苓散も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A0C0A512393172
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月22日15時頃、応援業務にて超音波室の造影検査を実施した。造影エコー検査は2件連続して実施となり、1件目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06122A474D807B99
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の22時よりAPD開始予定の患者に17時ごろAPDのプライミングを行った。 その際、28日(金)の棚のとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0823C946B96FC5ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎のため入院の方。22時にガベキサートメシル酸塩〈100mg〉注射用3瓶+5%大塚糖液50mlを166m...