事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1250件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001D8DB386730E2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0097DE1B2146E315
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＮＰＤ留置後、帰室時ビーフリード輸液５００ｍｌが指示通り落ちていた。帰室時、全身状態観察後１時間後再度訪室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014947B6D78A004B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3：40ごろに患者スケジュールにて指示受けをしていると0時のスルハ゛シリン3ｇ、生食キット100mlの未実施あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CAB5D98D4FA468
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服の切り替え前日(金曜日)、内服の処方確認を夜勤担当看護師が確認。その際に切り替え前のウプトラビ(朝・夕内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EE93A7C85AD33A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回路の抗凝固薬コアヒビターが準備・セッティングされていないまま治療開始し、ファーストチェック者とセカンドチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020B1A9BA13ACBB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年９月２６日狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。内服１日管理中であった。１０月２４日当事者は、昼分の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0226C8454145A492
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02415BE9D8C19FD1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 9/1816：12カルテ記載
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02770B693A3E7E5C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は退院する患者を受け持ち、退院処理を行った。 退院後、転院先から、診療情報提供書にネキシウムの記載があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028018AC4FDD111B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／18のリーダーが患者の10／17の医師記録を確認したところ、「本日でヘパリン終了」と記載してあり、10／...
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