事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EE93A7C85AD33A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回路の抗凝固薬コアヒビターが準備・セッティングされていないまま治療開始し、ファーストチェック者とセカンドチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22EBF395523362D3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/31、17時ごろ手術室で麻薬の補充交換を行った際に、処方箋と注射薬の残液と空アンプルの３点を一緒に持ち帰る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66F7629D3618B76A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日透析開始時に医師に抗凝固薬の確認が必要な患者の透析回路のプライミングを行った際、確認の札がかかっていたのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83B724148D8BDAB6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に内服タイマーを入れ忘れた。その後の確認を怠ったため、発見できず、透析終了時に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A406B727DCA5DA5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で受診され、ロキソプロフェンを処方されたが、同引き出しのレバミピドを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EDA7CB20CB5E123
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、呼吸苦で緊急搬送され検査後、溢水・肺炎・肺水腫にて透析を行うことになり担当医師が指示を入力したが抗凝固薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDFBDDBFB0811309
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/4、抗癌剤前投薬のグラニセトロン+デキサート+ラニチジン+ポララミンに、ラニチジンの代わりにファモチジンを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA08D75A54EE4759
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/14深夜帯にて発生。腰部手術後3日目の患者。毎食後・眠前に鎮痛薬内服し、疼痛コントロールされていた。勤務前...
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