事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FF2E74FAE37F58
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は、週３回維持透析中の当該患者の当日担当だった。当該患者は通常４時間透析の予定だが、当日４．１ｋｇの体重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5EB237EFD289E9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は透析をしており、終了時注射にエポジンが処方されていた。病棟看護師との申し送り時にエポジンを確認し、患者フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC4061974D7E546
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・A患者の注射箋、注射薬がB患者に準備されていた。（No.6764 No.6766と同一事例）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61487851A04F1F48
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白内障手術の為眼科に入院中の患者。１１月１３日より当院での維持透析が開始された。 ２０１８年１１月１２日、リー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69B3F79E1882099C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・A患者の注射箋、注射薬がB患者に準備されていた。（No.6764 No.6766と同一事例）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H729AC50F3DA1EF10
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者ごとのソフトファイルと注射箋が違っていたが気づかず配布してしまった。（No.6766 No.6765と同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BD6F5F1E80DB1CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者の現在の状態を把握せず、注射を準備してしまった。（7月30日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88C11D84DF14BE2F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・透析終了時に透析回路から実施する注射を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H967C261ED6D7B1F7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析の返血時に透析回路内に注射薬（ネスプ注射液15マイクロg／1mLプラシリンジ）を投与しなければならなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA94EE8548C47D53E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２回／週血液透析施行中。返血時、定期的にオキサロールとネスプを投与していた。本日返血終了し、患者が帰ったあと、...
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