事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014947B6D78A004B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3:40ごろに患者スケジュールにて指示受けをしていると0時のスルハ゛シリン3g、生食キット100mlの未実施あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126D13073FAC0409
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/5, 7/6,7/7朝とACEiの内服をしていなかった。 少量から開始しており、患者には影響は認めなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E93963EA3F4992
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTEPHに対してPEA後4日目の患者。ヘパリンを0.6ml/hで持続投与中。日勤者はヒューマリンRの流量を変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H176A489A26288A68
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CPA蘇生後でICU入室された患者。ERで、抗生剤と抗てんかん薬(イーケプラ500mg)を投与された状態でIC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17CA61704D106C12
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18053B07BDFF8373
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間の緊急入院。夜間入院のため点滴ラベルを発行し、病棟にある薬品だったため本人用で請求せず、自分で病棟の薬剤を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H184A0C906A534E73
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV抜去前に末梢ラインを追加で1本とり、ミルリノンとプレセデックスを移し替えるよう指示を受けた。左上肢にソルデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFF2CDB7A48E5A8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ACS疑いにて緊急PCI施行患者。現在強制利尿中であるも、本日体重測定実施し入院前の体重へとなり翌日より利尿剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E5A565CA7206E5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当ではない看護師2名でNGチューブの胃泡音を確認し、指示薬を投与した。その後指示簿のクリックを行う時に、投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H280604BE1428BDFB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月1日0時45分、準夜帯から深夜帯への申し送りの際にプレセデックスが禁止であるにもかかわらず投与されているこ...