事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7B1B34AA1C258D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者の間接介助とPACUを担当していた。患者帰室後、未使用のエスラックス50mg1Vを鍵管理の保冷庫に返却す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25EBCC8D0CD2BE0F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
使用済のエスラックス25mg1Vを鍵管理の保冷庫に返却する際に、未使用のバイアルを返却する場所に返納した。他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E021FD0E1D4099D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
A様、6歳、女児、睡眠時無呼吸症候群にて両側口蓋扁桃摘出術・アデノイド切除目的で入院の患者様。9月25日9時よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E27F5BB2F1C4E30
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
背部異所性蒙古斑にて皮膚レーザー照射療法(Qスイッチレーザー)手術を施行。患者の入室前に麻酔医(研修医2年目)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A417D1ED4748AA5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
筋弛緩薬を持続投与中に、ボーラス投与を追加しようとした際に、5mg投与するところを投与量5mlとなるまでシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A80ED392E4D7C82
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝一の手術準備のために手術室の薬局にて薬剤師とともにWチェックで麻薬とエスラックス5つを確認した。薬局にあるボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51C921CE624DAF73
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65191AA8B0DCEAD1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミフェンタニルを熔解せず、生食のみを投与してしまった。レミフェンタニルを熔解に使用する生食40mlをシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7288CB182DD4A5FD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中の患者が急性硬膜外血腫を発症し、全身麻酔下で緊急開頭血腫除去術が施行された。 外回り担当看護師は、術前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73ECA95C87EEB6BA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右肩腫瘍に対し全身麻酔下にて腫瘍摘出術の際、主治医は止血目的でE入りキシロカインを使用予定であったが、アレルギ...