事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A70FC75F0767A5A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後0日の児、呼吸障害がありサーボI使用開始となった。呼吸器設定は医師が指示を出し、臨床工学士が設定を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10F53EC3F90139A3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BDG術後、蘇生後脳症の男児。22時にチラジンの内服があり準備をしたが、前日より60μから30μ量が変更になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7948ECBD1A86DCAA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産低出生体重児、内服時のチアノーゼ出現。 当事者１は１５時の哺乳実施するため、生体モニターをスタンバイにした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B14616FEDEF7A9E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
利尿剤の過剰投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92C6A89BA94E6966
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インクレミンシロップが本日より増量となっていたが、前処方のまま内服させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4D606F769A2EE22
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児であり右上肢に末梢ルートを留置していた。１５時にセファメジンを末梢から投与する予定であった。セファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6974B80AFD8B645
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
炎症所見あり、バンコマイシン、タゾピペを3回/日（7時、15時、23時）、左手背に留置されている末梢静脈ライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEF88495F6E973C5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
利尿剤の投与量の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD1BFDB7C8740625
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＩＣＵの患児が日勤でクベースからコットに移床し、それに伴い送信機を携帯用に交換した。送信機は小児病棟の患児に...
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