事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BA1CED1F4E7D87
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症筋無力症で入院していた患者。午前中にＮＰＰＶ３時間離脱していたところＣＯ２ナルコーシスになったため、１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328877B993A8D0E8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼分のビオスリーが配薬車に残っているのを準夜勤務者が始業時のダブルチェックで気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74E2C539E9E74782
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で夜間入院。準夜帯で抗血小板薬の内服を開始していた。夜間嘔吐あり。朝方も嘔気の訴えあり、準夜帯で内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4D643D2049525AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来で診察中、外耳道内を観察するために耳鏡を使用した。その際耳鏡用チップの装着を忘れ直接観察してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF8BA4B707AEB473
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時CT帰室し、呼吸器装着時に加湿器電源を入れ忘れた。その後も確認不足で気づけず、次勤務者が17：40発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0DCEF8A9FE3629A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年９月２５日１９時頃、当直臨床工学技士は救急病棟看護師よりベッドサイドモニタとセントラルモニタのアラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF45D88B72998562
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIMS指示及び注射伝票には「泡立ち注意」の記載があったのにも関わらず、与薬準備の際焦っており、生食を注入した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF586628C21C8CA0E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の受け持ち看護師が７時分のオメプラゾールの実施忘れに気づき事象発覚した。投与はされていなかったが、実施は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF9A5B4CC6764D86
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加湿器のアラームが鳴り訪室すると、加温加湿器の温度が４６．０℃まで上昇しているのを発見する。加温加湿器...
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