事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BCFAB22995D05A4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴を透析回路のサンプリングポートから輸液ポンプ使用し施行、終了時クランプ忘れ輸液ポンプから点滴ラインをはずし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33EE0E6A7A9E44F9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時40分に入院し、同日の17時より人工呼吸器の使用開始。児の母親が在宅で使用している人工呼吸器を設置した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5026C4DA152FCFF1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時CT出棟時に経鼻気管挿管チューブより人工呼吸器を接続していたが、人工鼻の酸素2L/mへ指示変更となった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61A149422E37A4C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTGモニターの記録忘れ(レコーダーボタンの押し忘れ)。陣発入院の患者に入院後CTGモニターを装着した。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89166EE12D8AB78B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不適切使用どんな?レベル変更
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B9B39B4BFF11CFF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下前方切除術の外回り看護師であった。AVインパルスの装着を行ったが開始しなかった。手術開始3時間後、交替...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CD3552E7A2891CB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
処方処理量3000mlのところ早めに終了することになり、通常とは異なる方法で回収をすることになった。処理量に満...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1FB0C4BC87E4144
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CO2蓄積にてサーボi、NIVモードでマスクを装着していた。主治医にNIVモード中のネブライザーについて確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3FF7086ADF52F19
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・看護学生が実習でのシャワー浴の援助の際、在宅酸素酸素使用中の患者の酸素を外して援助を実施してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF36E0F41034AE39
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・看護学生が実習でのシャワー浴の援助の際、在宅酸素酸素使用中の患者の酸素を外して援助を実施してしまった。