事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F7C5E17AA9ABB35
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺動脈閉鎖症にて全身麻酔下弁置換術中であった。手術開始後、執刀医よりカルディオブレード（手術用デバイスであり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D89339EA5D84D5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左肩軟部腫瘍疑いにて全身麻酔下で四肢・躯幹軟部腫瘍摘出術（躯幹）予定の方。昨日の部屋の掃除時に清掃業者がベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H330F09691BCB4254
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜で、頚椎前方後方固定術のベッド作成でベッドマットを外して作成しなければいけなかったが、ベッドマットをつけた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D51133A4037FAA5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
送信機を取り付け電源をONにしてもセントラルモニターに波形が送信できなかった。別の送信機に交換して対応、解決し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67E61B660376ED11
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当患者は透析中であった。 １１：５０頃 静脈圧下限アラームが発生したため当事者が対応に入った。このとき静脈圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6891B1361C59A585
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に手術器械、部屋の準備を別の看護師が行っていた。当日、必要物品マニュアルに沿って、器械の確認と部屋の準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7619268DF3148E05
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検を実施したところセーフティーバルブ異常のエラーが発生 始業点検で異常が確認されたが、電源再投入と再度の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7835CF4C035C5B21
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング手術の器械出し看護師をしていた（看護師Aとする）。閉頭時、骨弁固定するため脳外プレートスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFCE5F6CCE34B41C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットの長ペアン紛失、組み漏れか。これから分娩になりそうな患者がいたため、お産係が分娩セットを展開した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4647AE61D372FC8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胎児のPDA早期閉鎖疑いで、心不全状態になり緊急帝王切開が決定となった。その日はベビーキャッチ担当であったため...
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