事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D7D8A4FDC23F9B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始約２時間後に、麻酔器にフィルターがついていない状態で手術が行われていると器械出し看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F12D57B9F79ABA7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＵＳ後の患者に２時間ＳＰＯ２モニター持続観察の指示あり、手順通り接続をし、カルテに飛ばしたがモニターにＱＲコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBC6B88D536FBBA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高カリウム血症で入院となった患者に、心電図モニターの処置指示が出たが、点滴の内容に気を取られ、無意識で指示受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51D8075D5717E341
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月10日の10時45分にSCUより転棟し、9月12日午前5時までモニターが装着できていなかった。9月10日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6754D8AD94C564CA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者のモニター連携を終了しておらず、約２０分間次の患者のバイタルサインが当該患者の経過表に記録された。サポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ADDA5DE8E353317
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ビジレオモニターを使用しているが入室時よりGaiaにビジレオモニターの項目が無く、観察できていないことを7月2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9031B1020E83AAD2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終日ＮＰＰＶ装着しているが、リハビリ出棟時はナーゼンに変更している。リリーフ看護師にリハビリ出棟依頼し、共にベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91E50554CFEE5557
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターの入床入力が出来ていなかった。 7/25発症STEMIの患者、残枝LAD#7 100%、#1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E2349C6EEBB3C04
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯担当看護師が虫垂炎の術後、病室で心電図モニターを装着しようとした際、入院時から心電図モニターが装着されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCDB9E62F8FD1845
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時００分に酸素２Ｌ／分から１Ｌ／分へ減量した患者。１１時３０分頃に、耳鼻科外来に出棟のため看護師にて車椅子へ...
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