事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05DB24A753745843
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上腕部にPICC挿入を行う目的で駆血帯を患者に使用した。PICC挿入の手技中は患者の、右上腕部に駆血帯が常に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E2AF84DF5ED1104
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳腫瘍にて入院中の患者。ベット上安静傾向であったため、弾性ストッキング装着中。 入浴後に弾性ストッキングに一部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EBF3A6F01273650
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌週の幽門輪温存膵頭十二指腸切除術にエコープロ?ベが使用されるため、器械係が前日に収集しようとした際、紛失して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FF9A71EE28FCE5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５：２０にフェンタニルの早送りをＷチェックで行い、早送り後看護師１名は退室した。その際フェンタニル早送りの祭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3339C266245A186D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者４は眼科（硝子体茎顕微鏡下離断術）の外回りを担当していた。術中に当事者１（医師）より針が飛んだとの報告が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C28C8C21017955D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械展開をしていた。手術器械であるダヴィンチ用の自動縫合器を清潔野に展開する際、器械を置いてあった台か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E95F3BE3406760C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
補助循環装置をスタンバイし、手術に備えていたところ、使用有効期限が過ぎている物品を発見した。その物品はカテーテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6205FD797B5E2D8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出しをしていた。術中鉗子の受け渡しをしている際に、他の鉗子と接触しダヴィンチ用のスモールクリップ鉗子を器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69423FB1479A884C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医から弾性ストッキング装着の指示があったが、実施できておらず、2日後にインシデントが発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H837B08476EA4CF67
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／８ １：５８手術室からＩＣＵへ入室した。２：２０に左胸膜外腔ドレーンの低圧持続吸引機のチェックリストを用い...
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