事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1064AD20E308C687
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・除水設定間違いによる除水引き残し（8月6日の事象）（No.6696 No.6704と同一事例）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFD7DFA69918DC3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下靱帯断裂形成手術の器械出し看護師を担当していた。術中に医師が、関節内へ侵入する経路の位置確認として1m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D6702F705AD81D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎埋伏歯で抜歯予定のため、歯を削って取り出す必要があった。そのため、デイジーという歯を削るドリルを使用するた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2800F7A4695FFD60
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿器の設定がNIVモードになっており、温度32.0〜33.0度に低下しているのを機器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6E4984C40915E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動記録システムに接続される各機器からの配線を接続し忘れたことにより、自動記録に記録されるデータが未入力であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8A21D58442D6B8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時に訪室するとジェットネブライザーの電源が切れていることに気付く。確認すると電源が入っていない状態であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32160646A9D00B3A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｈ３０年８月２日１５時４０分に同じチームの呼吸器外科の患者さんが挿管時喘息発作の為挿管したまま帰室する事になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D7AFD0C38CC85A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室で上顎癌再建術後に担当看護師により右大腿前面に発赤を伴う皮膚障害を発見され、報告を受けた。手術中にオイフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E31C79B0F6A750
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月9日23時50分心電図モニターリコールした時に、心電図モニターが入床されていないことを発見した。心電図モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H395705CF7B9D559A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は9月26日にHCUより転入してきたが、転入時に心電図モニターを装着していたが、セントラルモニターの入床を...
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