事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033D04EF4A1E7CAE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EVER術後の患者。術後、内服薬は院内処方へ切り替わり、看護師管理。前日、転入後に術前に内服していた持参薬を本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7B1B34AA1C258D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者の間接介助とＰＡＣＵを担当していた。患者帰室後、未使用のエスラックス５０ｍｇ１Ｖを鍵管理の保冷庫に返却す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172C8F220FCF20CE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医より、本日のベガモックス投与後にタリビット眼軟膏投与の口頭指示あり。患者は就寝し始めていたため、処置室の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE6D41580790162
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方があり、前日に準備されていたが、病棟内にないと思い込み、薬剤部に問い合わせし再度薬剤の払い出しを依頼し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB125B4824C7824
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時訪室時、眠っていたためフェントステープの貼付確認をしなかった。その後も巡視するが眠っていた。6時訪室時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2543B77358025371
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リハビリから帰ってきた患者からエレベーターホール前で声を掛けられ、シリンジポンプが支柱から外れ下まで落ちている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25EBCC8D0CD2BE0F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用済のエスラックス２５ｍｇ１Ｖを鍵管理の保冷庫に返却する際に、未使用のバイアルを返却する場所に返納した。他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2644E6946017D7F6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は１０／１８右ＴＫＡ施行。反対側ＯＰＥを１１／２９に予定しており、それまでリハビリ継続のため１１／１３転棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291A9E656DDDD435
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後の点滴を、手術後１本目ではなく２本目から患者に投与してしまった。次勤務者が、輸液交換の際に気づき発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B2BEE0F475F5F28
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・オキシコンチン内服20分後にトイレで嘔吐した。
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