事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18DF25BDDE18B84D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/14にDM教育入院で入院した患者。入院時よりメトグルコの内服指示あり。内服薬は看護師管理であるため8/14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H280604BE1428BDFB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月1日0時45分、準夜帯から深夜帯への申し送りの際にプレセデックスが禁止であるにもかかわらず投与されているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66006630419AFA29
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌疑いで10/29に呼吸器外科で手術予定であり入院していた患者。10/29の朝、夜勤者より朝食後の内服を8時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68574A0FE16BCD2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はバイアスピンを定時薬として服用していた。本日、胃ろう造設を行う。明日から服用開始と指示があり夜勤の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81885A2EE33FE353
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
キュビシン終了後、生食10mlでフラッシュし忘れ、中断していた本体(ビーフリード輸液500ml+アスパラギン酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8358478E32B9712C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術当日の患者。腰痛強く、術後から使用していたiv-PCAが終了し、疼痛が治まらないためソセゴン15mgを点滴静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3F7154D50EA01B3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ロキソプロフェン使用禁止の患者にロキソプロフェンを内服させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB9106A42834349A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ロキソプロフェン使用禁止の患者にロキソプロフェンを内服させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB035CACEBDED3708
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PICCより高カロリー輸液(エルネオパ)を持続点滴中の患者。側管点滴でメロペネムを投与する際に前後フラッシュと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC279E17D1A963195
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/31 22時 ニカルジピン投与中 増量するが血圧上昇止まらず 麻酔科医師へ報告し、塩酸ジルチアゼムの併用...