事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CAB5D98D4FA468
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服の切り替え前日(金曜日)、内服の処方確認を夜勤担当看護師が確認。その際に切り替え前のウプトラビ(朝・夕内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EE93A7C85AD33A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析回路の抗凝固薬コアヒビターが準備・セッティングされていないまま治療開始し、ファーストチェック者とセカンドチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D1180849ED5920
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。10時に抗生剤投与があったが、業務が重なり、自分では投与が不可能と判断。他看護師へ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D010B353FB6E4A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝食後に内服するプレタール、トラゼンタが1錠多く残っていることに気がつき、前日の朝食後薬の配薬忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BB117F1A7850BF6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/10よりウルソデオキシコール4錠分2朝夕食後で内服開始となった。 日勤者が薬をセットしたが、朝夕1錠ずつセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B2360CAB6B5863
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時にサラゾピリンが1錠 布団に落ちているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25EC425CFFCCA363
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
大建中湯6包分3で内服中。 本日カテーテルのため昼食中止ではあったが内服薬中止指示なく本人様に説明し内服頂いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A1F0A8495702385
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2の22時にダラシンSを投与する時に指示量とコメントに記載されている量が違ったため、作成した看護師が計算を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A9A8319D1A56DDE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与 医師の記録がずれている
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CFB8C018AC2BC45
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬するために患者の病室を訪室し、薬袋の中身を確認したところ、8/6の朝食後薬であるオロパタジン塩酸塩OD錠5...