事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001D8DB386730E2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A0C0A512393172
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月22日15時頃、応援業務にて超音波室の造影検査を実施した。造影エコー検査は2件連続して実施となり、1件目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063A439093AA46F5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/8夕食後、本人に夕食後薬を内服したか確認すると「間違えて朝分の薬も飲んでしまった」と報告あり。夕食後薬はフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064D6ECAD88B2141
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日術後の患者であり、本日抗凝固剤がナオタミンへ変更となっていた。自分で透析機械にナオタミンをセッティングする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E05C5EAADDDF506
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PH精査入院の患者。１２時頃ラシックス内服薬の中止指示と、実施入力中止指示が入っていたが、TODOと実施画面を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10F53EC3F90139A3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BDG術後、蘇生後脳症の男児。22時にチラジンの内服があり準備をしたが、前日より60μから30μ量が変更になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265983D5B4732FA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は1日配薬でプレドニン5ｍｇ4錠2×で服用していた。配薬しようとしたところ本日昼食後まであるはずのプレドニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E93963EA3F4992
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CTEPHに対してPEA後4日目の患者。ヘパリンを0.6ml/hで持続投与中。日勤者はヒューマリンRの流量を変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BB3EC20A1A30E1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両眼白内障術後の患者。内服薬は自己管理しており、飲み忘れはなかった。9/3の術後よりセフカペンピボキシル塩酸塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1444E55A8E11762A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年１１月１１日１６時 薬袋管理の患者の床頭台の上に朝分の内服後薬の殻があるのを見つける。すでに本日の内...
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