事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E5A565CA7206E5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当ではない看護師2名でNGチューブの胃泡音を確認し、指示薬を投与した。その後指示簿のクリックを行う時に、投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27ED6F94F304C6CE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/14術前からビーフリード内にヒューマリンを点注。8/15術後指示で『OPE後点注なし』『ソルデム3A内ヒュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D782351E0C94E9F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師介助補助者より、診察終了後の基本表を渡されニューモバックスの投与を依頼される。 パソコン内で摂取許可の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B5DBF422B28C037
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5147B23D838DD05E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
他のスタッフが作成したロピオンを繋ぐ。自分はフィルター禁止の薬剤とは知らず通常通り繋いで良いと考え、点滴を接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CFD6363356DB8D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
扁桃炎にて耳鼻科診察後、点滴ルームにて点滴投与の患者がいた。点滴オーダーは、セフトリアキソン・アセリオ・ラクテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E061CE55BEF79EC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時11分検温時に血糖値を測定した。インスリンスケールに沿って看護師間でインスリン投与量を確認し、ノボラピッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H764E4B07744CAD43
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DFE624E52D8467B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・点滴のオーダ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB14D6D97B07E6337
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:45から透析予定であった患者。10時にセフトリアキソンのオーダーがあった。当事者は受け持ち看護師と一緒に、...