事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A6D4F9E8DE0B79
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸入薬の指示受けをしていたが内容を確認せずに指示受けをし、指示と違う吸入薬が投与された（9月7日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47341223D5570AB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビクロックスが処方された患者の薬袋が薬剤部から届いたがジェニナックが入っていた。薬剤が届いた時と、患者に配薬す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48FC6E5BA44C4706
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポタコールＲ５００ｍｌを投与する指示のところ、実際にはソルアセトＦ５００ｍｌを投与した。尿量が少なく、尿量減少...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4974A1A5EA78B283
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が外泊から帰院したため持参した麻薬の残薬を確認すると、定期のオキシコドン２０ｍｇ１錠と頓用のオキシコドン５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AD268D266FF7CC7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BISモニターを用いながらプロポフォールによる麻酔鎮静を行っていた。過鎮静に至りやすい患者であったため、プロポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521E8FE633D11F3D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンスケールのオーダーはヒューマログ注ミリオペンとなっていたが、前日まで打っていたノボラピッド注フレック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5755C5A32B60C108
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、血糖測定後にペア看護師と5Rのダブルチェックをしたが準備されていたノボリンRをノボラピットと思い込み、皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D7F6E138357E7F2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月23日にインスリンの指示内容が変更されていたが、食事スケールになるという認識しかできておらず、変更内容が確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DE59702F9E5EF7A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸入薬の指示受けをしていたが内容を確認せずに指示受けをし、指示と違う吸入薬が投与された（9月7日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B5F31DD177C44EB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日の7時、左眼にクラビット、右眼にヒアロンサンの点眼指示あり。本人に点眼の確認をすると「クラビットはした...
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