事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00022AACCF3DF913
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/11の8時頃持続の点滴（ソルデム３A)を60ml/ｈで夜勤が交換する。10時に60ml/ｈで滴下しているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B5B228F8EAF90E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・点滴が1時間に約160ｍｌ滴下した。（7月23日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C61B5C7F23A83D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴指示の確認時、薬剤名の確認、氏名、日付確認はしたが、速度指示を見落とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173D9BD844EC26FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00にソルデム3A500ml、ヘパリンNa注（10ml）7ml、ノボリンR注2単位の持続点滴を注入時間1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D2E40AC341E049
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４：３０、訪室すると、１２時間で５００ｍＬ投与予定の末梢点滴（ソルアセトＦ５００ｍＬ）が２時間３０分で４５０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2586C3C3AF3F8522
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴速度が指示より早く投与してしまった。（9月18日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5E38525C1C0F66
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールがあり訪室すると、２２ｍｌ／Ｈで持続投与しているグルアセト３５注５００ｍＬ（ビタメジン静注１Ｖを含...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33EEEF08F76B79BD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕末梢点滴ラインよりダラツムマブ投与中の患者で、点滴速度を１００ｍｌ／Ｈで１時間投与した後、１５０ｍｌ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AF421323A0D2770
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液１０００ｍｌ流量６３ｍｌを１３時から１５時までに１８０ｍｌ時間９０ｍｌ／ｈで投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B44EAE4025AC7D4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20ml/Hでソルデム3Aを投与している。パートナー看護師が持続点滴を更新した。16時前後に点滴が1/3程度に...
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