事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDC2BA386E450D5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/4に自宅退院となるため、内服薬自己管理を説明施行。朝食後薬のみであり、午前中に翌日分からの朝食後薬を患者へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAF5197595DAF4E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・薬の過剰投与（6月5日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E24A2E6F008C7A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月18日の13時ごろ、夕食後薬のタブルチェックを実施。処方指示書に「クレストール(2.5) 1T 1×1夕」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D15F9E0AFD11AAA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は就寝前に下剤の処方が出ていた。夕食後、患者は下剤を希望し看護師は下剤を2錠配薬した。消灯時、患者は下剤を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364390463D8D338E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝10時にビソノテープ4mgを半分貼付する指示があったため、前胸部に貼付した。昨日から入院しており、前胸部にも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F9D6D79BCE450D2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務終了時に指示を確認していると、病棟にアーチストとスピロノラクトンの薬袋（従来のもの）が届いていた。電子カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A5165536E5B912B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後より頻尿でトイレに固執しており落ち着きない。入眠する様子ないため、不眠時指示のゾピクロン１T内服しデイル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71AD04D4C2600EC7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・定期内服で内服している薬を、頓服でも使用してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72FAC6030AD6801F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で内服薬ダブルチェックした際はランソプラゾールとパントシン酸が一包化になっていることに気づかなかった。 朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA41A3C19C8014F26
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペースメーカー感染で今後リード抜去予定の患者。入院時より持参薬を内服していたが持参薬が無くなるため代替薬が院内...
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