事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D33A717FD9D6C1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治療前に中止すべきだった内服薬を、看護師のオリエンテーション用紙の記載が間違っていたために中止せず内服した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079BC9DBA238FCB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の内服薬の処方指示が遅くなったため、夕食後からの内服の指示がわからなかった。指示が出るまでは、持参薬を預か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABCA16DE784BD35
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初めての業務により全体的に業務が遅れており、焦っていた。その中で、緊急入院となった患者を、初めて長日勤で持った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12106361ACBF758F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日帰り鎮静抜歯の止血確認後、痛みの訴えがあったため受け取り済の内服薬、ロキソプロフェンとレバミピドを内服しても...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E3585F553C919A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺癌ターミナルであり転院調整中の患者。不穏の対応についてこころの医療センターが介入していた。１：００ごろ離...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F05A56C4AB6999
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で更新予定の点滴準備を行っていた。自分の担当患者のダブルチェックを看護師Aに依頼した。その後、当該患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A1036E0D8DABB7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟の看護師Aから連絡があり、医師Bが臨時麻薬注射を外来でオーダーしたため病棟でシールの印刷を行ったら麻薬処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19F3D08C9B44DCE6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜リーダーで、勤務始めに当日分のワークシートを確認していた。プレビューでは注射オーダーがあったが、ファイルに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C091F9603B1AE69
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後からの退院予定であり、朝にペア間で退院処方の指示を受け、内服薬の確認を行った。患者が退院した時はペアが休憩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC7433E6ACF95A5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセルからカルボプラチンへの交換時、ルートを差し替え、支柱に掛けたところ輸液バッグから液漏れしているこ...
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