事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026374D4CF25057D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/2深夜帯のスタッフより、CHDF用の5％ブドウ糖液の量が多いのではないかと指摘あり。 5％ブドウ糖液250...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1688323A326E7082
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（薬剤取り違えと監査ミス） Ｈ３０年７月２３日(月)９時１５分当該者より、朝・夕一包化２８日分の薬で、朝の薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B3897C86F89A765
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／２４深夜帯で、受け持ち看護師が朝食後薬（フルスルチアミン錠２５ｍｇ １錠）が一包多いことを発見する。薬袋は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E87CF04D56B90EF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８０歳代トタール術後６日目の患者。朝８時に朝食後薬を配薬し、内服を確認せずに退室。その後、訪室し本人から内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC8F62BB033252D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／２８より開始となっているネキシウムの渡し忘れあり。８／３１深夜帯の看護師にて発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EB7D15B94F3CA48
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・持参薬を準備する際、錠数を間違えてセットしたが、投薬する前に気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CD6AAD47271CC7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎にて抗生剤加療中の患者。生食2ポートにセフトリアキソンを2瓶混注しなくてはいけないところを1瓶しか混注して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54F1D81B7BA8BB46
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本児の担当看護師にバンコマイシン（点滴用）の作成を依頼された。担当看護師とWチェックし、「5％ブドウ糖液5ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H726D49D36468EC0A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時定期薬の残りを渡すことについての情報収集が不足し、定期薬から飲む分の薬を渡すことが出来なかった。家族から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75F0D007197D5E33
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成３０年０８月１７日 与薬準備時にナースステーションにて薬剤師がセルニルトン錠を１回２錠のところ、１回１錠で...
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