事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18053B07BDFF8373
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間の緊急入院。夜間入院のため点滴ラベルを発行し、病棟にある薬品だったため本人用で請求せず、自分で病棟の薬剤を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3230512EB0437EB3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎すべり症のOPE後の患者。 20時にアセリオ750mgの指示が出ていた。 当事者は、混注者として混注作業を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66576A5A3DAD17CC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身状態・臓器機能を確認後にケモの確定を行ったが、実際の投与直前にキロサイド投与量を確認したところ、普段よりも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F3FF769BE930BF4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェブリク20mg0.5錠を1個調剤されるべきであったが、2個調剤された。病棟にて看護師が発見し患者には実害は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H783969ECEA886D6F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後から持続点滴でヘパリン投与中の患者。本日から抗凝固剤がナオタミン→ヘパリンに変更となるが、透析後に持続点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91A565F9AE118BAC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソセゴン0.5mlを生食50ml内に注入する指示であった。7月7日、21時に注射伝票と薬剤をダブルチャックし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4562E66BB34488F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の準夜帯に点滴が漏れ抜去していたため、本日分の点滴ＢＯＸが処置台の上によせられていた。日勤受け持ち部屋のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB16EB722F3F8EF7B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾン２０ｍｇの重複オーダー後の重複分の内服。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFE1A514F4133AE1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬報告書作成時、直近の脳外科処方はケタスカプセル１０ｍｇ １日２回・朝昼食後（１回１Cap）であったが、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE567FC8F5EA49AA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／7主治医が来棟し、回診を行った。テーブルに内服していない朝分の薬があったため、主治医が飲みにくいことを考...
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