事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3758B0C42D8A7977
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年 11/12 18頃、便秘が続いている患者にて申し送りで「ピコスでは効かないので以前頓用で内服したこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38839203D5C0C8EC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
取り揃えされた薬剤を混注しようと思い、当事者がポケットチャートでラベルを読み取り確認しようとすると、表示された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FBBE2CBCAF5AFB1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に血糖測定を行い、血糖値157mg/dlであり、インスリンスケールを確認した。 ランタス注ソロスターの単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63A39FC42A21BE3C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
AG目的にて入院となる。掲示板に14日からワーファリン休薬説明済、との記載あり。入院後に本人に休薬の話をすると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73AE6945C8F41090
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者に、14時に【ソルデム3A500ml:1A、パントール2ml:1A、シメチジン2ml:1A】のオーダーが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H764BC7A30AC6C31D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中は持参薬を使用する事になり、入院担当看護師が夕食後の内服を準備したものを、患者へ与薬した。持参薬では、カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94A29F0277BE21A9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、14時に抗生剤の点滴指示があり、薬局でミキシングされ病棟で投与前に確認中であった。薬局からあがってきた薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA18EB20348D0D49E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前に使用していたインスリンを医師(研修医)が確認し、入院時に継続の指示を出し薬剤をオーダーしたが、指示とオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE2ACF12834DDA10
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIMS上の指示ではミダゾラム+生食の組成だったが、8/5以降、電子カルテの処方ではミダゾラム+5%ブドウ糖の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE6E085F8523F1E7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ注射用2000μg+注射用水10ml+5%ブドウ糖40mlを2.5ml/hで持続注入しており、残量は約4...