事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0226C8454145A492
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1389D9D8D2CD705E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の点滴、内服による重複投与。１０／２０、自然分娩。胎盤用手剥離となったため点滴にてセフメタゾールＮａ静注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187B0A81B8C9C78C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤受け持ち看護師よりダブルチェック依頼され施行、パントールの指示が「メインに1Aずつ混注」との指示を見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F84D81C5326CE40
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の配薬時、残数のみを確認し、夕食後の薬袋に入っている薬の内容を確認せず慌てて配薬した。勤務終了時に薬の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H779EA8CCF1756951
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が食前の内服薬を重複して内服した。また、食後薬は１回分未内服であった。医師に報告し経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81386862AC57E9F6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置で使用されたオキナゾール膣錠が、処方薬として処方箋発行されて薬局へまわってきた。 オキナゾール膣錠６００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H834F759113B6E655
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／２ 日勤にて、昼食後薬を配薬する。その際に残薬が１回分少なく、前日のビオスリー、ロペラミドの重複投与が発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB23C0DADDB0EAA23
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩後、胎盤用手剥離後の患者であったため、医師よりセフメタゾールＮａ静注用１ｇ１Ｖを側管より３日間朝夕で投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA207909BB3E6118
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１包化の持参薬を自己管理していた患者。一部薬剤（バクタ）が１包化されていないと看護師が思い込み、新たに院内処方...
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