事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1647E8E0234BF55D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
AM10:05頃に、深夜勤務者が循環器患者の12時の点滴内容が変更になっていることに気づき、点滴薬剤を準備し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H368B8C4C4C633C44
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者Aは日勤を担当していた。翌日の朝から内服指示のランソプラゾールが入った処方袋を受け取ったが、バイタルサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H758F8907589E6726
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学放射線療法中で咽頭痛あり。治療当初より病識は低く、家人とともに病状説明を行う必要があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75B82AB9870B3F3D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の朝6時前になり、抗生剤が継続で処方されていないことに気づき、投与が必要か当直医に相談する。相談の結果、抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A0747B59A9FD5CB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/6まで点滴にて抗生剤加療を行い、8/7から内服薬の抗生剤が開始予定となっていた。指示コメントには8/7より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADFA7E7CD8ED63AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/22、患者の持参薬を振り分けている際に食前薬であるユベラを食後の薬袋に入れてしまった。そのことに気づかず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCC486EA87E320E9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/28 朝の点滴混注時、新入職者に指導しながら点滴準備をする。ミキシング後にミキシング台のボトル掛けに下げて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD476E2120FD9FFFF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務終了前に長日勤看護師と共に点滴を照合、作成した。7月8日の手書き注射箋の中から注射薬剤を取り出したが、隣に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE371CC2D2F545F31
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
別の薬剤師が行った点滴中止FAX処理後の監査を行った。その際、11/5PMに払い出すべき注射を、11/6PMの...