事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0661AA9C0E47AE2E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月１日 肺炎にて入院、抗生剤治療開始。ＴＡＺ／ＰＩＰＣ「１瓶（４．５ｇ）」でオーダーするところを、誤って「１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3447FFD94416F6B2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【係数調剤間違い】H30.7.12、病棟よりコートリル錠10mgが指示より多く調剤されている旨連絡があった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H359C83BA3E4338DF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・酸化マグネシウムが1錠足りないことに気がついた。（9月23日の事象）（No.6823と同一事例）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36C2375E00002EC2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９/１４遅番帯（１７：３０以降）に入院患者の持参薬をカート（１週間分）にセットするよう病棟より依頼あり。現物・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AB7104BF0608F03
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方のケフラール１日３カプセル３日分（計９カプセル）必要なところ、１日分（３カプセル）だけしか病棟に払い出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H492CCABA06BD32C9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時にカンレノ酸カリウム２００ｍｇ１バイアルを生理食塩水１０ｍｌで溶解し投与する指示が出ていた。ダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55681354F3AA1DB3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の調剤不足。複数処方あるうち、セレコックス錠１００ｍｇを５６錠不足した状態で調剤され患者へ渡った。患者が帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E6E068B390B8C7A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デラキシ配合顆粒3×11日分の処方に対して7日分の調剤をして払い出してしまっていた。病棟看護師が気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6761259A50E1C193
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人スタッフが16時の点滴を混注していた。トレイにはソルデム3A500mlが置かれていたが、注射箋ポケットチャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H722AE2304C655A89
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が右上肢の動脈より採血、血液ガスを採取をしようとしていた。担当看護師はルート採血をすると思い込んだ。早く点...
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