事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01600C9BFDA5E94A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性腎不全で入院中の患者。肺胞出血により呼吸状態の悪化があり人工呼吸器管理をしている。11月27日23時頃より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0591E93982C1E7D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・除水量の入力間違いがあり、透析終了間際に除水量設定が違うことに気づき、30分延長して除水した。(No.670...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCC3D0973C2BE5E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顆上骨折にて骨接合術実施。患者入室〜麻酔導入を看護師A、麻酔科医師B(上席医師)、麻酔科医師C(研修医、麻酔科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E38FD5934487D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
平成30年10月29日手術予定であった患者に麻酔導入後、綿棒で耳垢除去後に鼓膜温計を挿入。その後、他の方法で体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26108AE2F2C780EA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着患者の心電図波形が検査帰室後に送信機を再装着しても表示されなくなった。電極の貼り替えや再取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H280625713624367C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術に使用する機械を前日、業者と確認をした。手術で使用する順番や使用方法の説明を受けたが、全ての器械の左右の確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0173E14A6F2888
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B215E72946F23B9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時に患者当人がオペ室へ入室。手術準備に殆ど時間を割けず、当事者と上級医で性急に準備を行っていた。本来静脈麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BCFAB22995D05A4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴を透析回路のサンプリングポートから輸液ポンプ使用し施行、終了時クランプ忘れ輸液ポンプから点滴ラインをはずし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C5901239BC643EB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
砕石位で手術中、間接介助を途中で交代した(昼交代のため)医師からベッドを傾けて欲しいと依頼があり、患者の頭部側...