事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0106C1BC768A953A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部エコー出棟の連絡が入り、移動用のストレッチャーに患者を移乗した。酸素化が悪く、カニュラ2/Lで行っていた患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0251E53C80C4FCE0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路プライミング時に回路クランプの閉め忘れを点検時に発見することが出来ずスルーしてしまった。 透析開始時ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04633627987AB3C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0592917346F77EB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
連日手術件数が多く緊急手術もあり、さらに術式の変更など煩雑な状況が続いていて、手術遂行のために、器械室担当看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F7C5E17AA9ABB35
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺動脈閉鎖症にて全身麻酔下弁置換術中であった。手術開始後、執刀医よりカルディオブレード（手術用デバイスであり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D89339EA5D84D5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左肩軟部腫瘍疑いにて全身麻酔下で四肢・躯幹軟部腫瘍摘出術（躯幹）予定の方。昨日の部屋の掃除時に清掃業者がベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H245AB028F90FF42F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H330F09691BCB4254
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜で、頚椎前方後方固定術のベッド作成でベッドマットを外して作成しなければいけなかったが、ベッドマットをつけた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D51133A4037FAA5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
送信機を取り付け電源をONにしてもセントラルモニターに波形が送信できなかった。別の送信機に交換して対応、解決し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41B0CBFAFB988B3B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終了した人工呼吸器を回収する際に、看護部で使用していた呼吸器点検表を一緒に回収して、ME機材室に放置した。
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