事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05DB24A753745843
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上腕部にPICC挿入を行う目的で駆血帯を患者に使用した。PICC挿入の手技中は患者の、右上腕部に駆血帯が常に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFD7DFA69918DC3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下靱帯断裂形成手術の器械出し看護師を担当していた。術中に医師が、関節内へ侵入する経路の位置確認として1m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E2AF84DF5ED1104
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳腫瘍にて入院中の患者。ベット上安静傾向であったため、弾性ストッキング装着中。 入浴後に弾性ストッキングに一部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EBF3A6F01273650
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌週の幽門輪温存膵頭十二指腸切除術にエコープロ?ベが使用されるため、器械係が前日に収集しようとした際、紛失して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D6702F705AD81D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎埋伏歯で抜歯予定のため、歯を削って取り出す必要があった。そのため、デイジーという歯を削るドリルを使用するた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235DA08AD248C6D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の眼科手術で器械だしを担当していた。メス刃が展開されており、術中、メスを使用することなく手術が終了した。眼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BAE5EA33B4AA24
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕当番終了時、凝固の機械を洗浄する際、試薬の蓋をしたまま洗浄をかけてしまい「ピペットクラッシュ」というアラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2800F7A4695FFD60
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿器の設定がNIVモードになっており、温度32.0〜33.0度に低下しているのを機器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6E4984C40915E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動記録システムに接続される各機器からの配線を接続し忘れたことにより、自動記録に記録されるデータが未入力であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8A21D58442D6B8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時に訪室するとジェットネブライザーの電源が切れていることに気付く。確認すると電源が入っていない状態であった...
▲
page
top