事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064D6ECAD88B2141
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日術後の患者であり、本日抗凝固剤がナオタミンへ変更となっていた。自分で透析機械にナオタミンをセッティングする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079BC9DBA238FCB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の内服薬の処方指示が遅くなったため、夕食後からの内服の指示がわからなかった。指示が出るまでは、持参薬を預か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AC9E3CB22787FA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肛門科の患者。バナン100mg分2（朝・夕）で内服している。術後1日目より、自己管理で内服開始している。開始す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE6D41580790162
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方があり、前日に準備されていたが、病棟内にないと思い込み、薬剤部に問い合わせし再度薬剤の払い出しを依頼し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB125B4824C7824
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時訪室時、眠っていたためフェントステープの貼付確認をしなかった。その後も巡視するが眠っていた。6時訪室時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC7433E6ACF95A5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセルからカルボプラチンへの交換時、ルートを差し替え、支柱に掛けたところ輸液バッグから液漏れしているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B2360CAB6B5863
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清拭時にサラゾピリンが１錠 布団に落ちているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364390463D8D338E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝10時にビソノテープ4mgを半分貼付する指示があったため、前胸部に貼付した。昨日から入院しており、前胸部にも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4974A1A5EA78B283
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が外泊から帰院したため持参した麻薬の残薬を確認すると、定期のオキシコドン２０ｍｇ１錠と頓用のオキシコドン５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73C37FF7A7896209
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・自己管理中、用法用量を間違えていたことが分かったと報告を受けた。
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