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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H172C8F220FCF20CE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直医より、本日のベガモックス投与後にタリビット眼軟膏投与の口頭指示あり。患者は就寝し始めていたため、処置室の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39A5304C5BD81454
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼網膜剥離で入院中の患者。入院時術式が決定しておらず、当日の診察後に術式決定予定であった。 術前診察のために...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4113FDE4B2DB6AD1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左緑内障に対し7月17日に手術予定の患者。7月13日に入院し、本人と妻と共に術前点眼の説明を受け外泊をしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C130F4A8FD09836
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師点眼の患者。6時に10時のブロムフェナクを点した。その後6時にブロムフェナクはないことに気づいた。日勤看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FBDC067F43D4F31
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日、診察前に散瞳するように指示コメントあり。夜勤の情報収集時、7/25退院日のみ散瞳するかどうかの指示コメン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B5F31DD177C44EB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日の7時、左眼にクラビット、右眼にヒアロンサンの点眼指示あり。本人に点眼の確認をすると「クラビットはした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BFEFF8E253DE163
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼自己管理で行っている患者。術後、浅前房であり9月26日よりアトロピンを右眼に1回追加となった。アトロピン追...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D7B669CDA843896
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼圧が高く、アイファガンが1日2回で処方されていた。指示受け、患者本人の眼薬袋に入れるのをおこなったのが準夜帯...