事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045EA6F474AD9852
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/1の鼻培養でMRSA(+)あり。8/3バクトロバン処方されたが、物はNICCUに届かず、フロアに置いてあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C3DF552CB87E0EB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月26日寝前からアトロピン点眼が1日1回で開始となる患者。薬袋とカルテでリーダー看護師と受け持ち看護師はダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2644E6946017D7F6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は10/18右TKA施行。反対側OPEを11/29に予定しており、それまでリハビリ継続のため11/13転棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31DD55D40F373B6D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日まで持参薬あり、リバスタッチパッチ9mg使用していたが、持参薬切れ当院処方と切り替わる。指示受けをし貼付時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37AD5E5A95261EAF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月2日部屋番看護師がフェントステープ貼り替え時の確認中に、使用済みテープ回収袋の中に8月31日分のテープがな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6085C46425AD228E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日まで持参薬あり、リバスタッチパッチ9mg使用していたが、持参薬切れ当院処方と切り替わる。指示受けをし貼付時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69E3BF38FC11A75E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘルペス脳炎治療中の患者。ビソノテープは1日1枚、16時に張り替えを行っている。8/11の5:00に患者の体位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H884E96F6CB50D00D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に心疾患ありニトロダーム貼付中。処方指示書の見落としあり、その日の分を貼付していなかった。翌日の日勤にて貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CE02DB0603FB84B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日1回10時に交換する硝酸イソソルビドテープを、貼り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98DE21A156CC4DD8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より持参薬のアマリロール錠を朝食後に1錠内服していた。9/9朝食後より持参薬が無くなり、当院処方でグリメ...