事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CAB5D98D4FA468
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服の切り替え前日(金曜日)、内服の処方確認を夜勤担当看護師が確認。その際に切り替え前のウプトラビ(朝・夕内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0226C8454145A492
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02415BE9D8C19FD1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 9/1816:12カルテ記載
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033D04EF4A1E7CAE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVER術後の患者。術後、内服薬は院内処方へ切り替わり、看護師管理。前日、転入後に術前に内服していた持参薬を本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0449D2557988096D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を自己管理している患者であった。しかし、自己管理の処方箋の中に、看護師管理の処方箋が混ざっていた。それに気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0548D8D143C42880
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/23の朝からイーケプラ錠500mgの内服が開始となる患者。同日の夕食後から内服予定であるツムラ17五苓散も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063A439093AA46F5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/8夕食後、本人に夕食後薬を内服したか確認すると「間違えて朝分の薬も飲んでしまった」と報告あり。夕食後薬はフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064714596361DEF9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、血糖測定にチームナースが血糖測定に回った。 その際、患者Aは検査に呼ばれ、外来に降りていたため測定出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D33A717FD9D6C1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療前に中止すべきだった内服薬を、看護師のオリエンテーション用紙の記載が間違っていたために中止せず内服した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07965A65D9F82CEB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い