事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E93963EA3F4992
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CTEPHに対してPEA後4日目の患者。ヘパリンを0.6ml/hで持続投与中。日勤者はヒューマリンRの流量を変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2543B77358025371
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リハビリから帰ってきた患者からエレベーターホール前で声を掛けられ、シリンジポンプが支柱から外れ下まで落ちている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280604BE1428BDFB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月1日0時45分、準夜帯から深夜帯への申し送りの際にプレセデックスが禁止であるにもかかわらず投与されているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A154022307555E3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時分のクラフォランの投与を看護師2人でダブル確認を行い、シリンジポンプに装着した。流量の設定を行わずに開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H319A6B851FD33ECD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時半頃訪室するとＣＶルートの接続部が１カ所はずれており、セファゾリンとヘパリンとオノアクトとビカネイトが未...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB4D5AD2441A13E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時よりレジメンに沿って輸液ポンプで投与していた。輸液ポンプを除去し、インフューザーポンプに接続し5-FUを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H417ED5B2D9A4018E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肛門管癌多発転移ターミナルの76歳男性 ポート挿入中afでワソラン内服中 17時呼吸困難を訴えSAT80％台低...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5147B23D838DD05E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他のスタッフが作成したロピオンを繋ぐ。自分はフィルター禁止の薬剤とは知らず通常通り繋いで良いと考え、点滴を接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B75A6392E905C30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常フィルターを通さずに投与している薬をフィルターを通して側転から接続し投与した。薬剤部に連絡したところフィル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FDAB1E3019AFB28
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４８ｍｌ／ｈの投与指示である高カロリー輸液を、１時間で５時間分の２５０ｍｌが滴下されていることを発見する。バイ...
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