事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00022AACCF3DF913
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/11の8時頃持続の点滴(ソルデム3A)を60ml/hで夜勤が交換する。10時に60ml/hで滴下しているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B5B228F8EAF90E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・点滴が1時間に約160ml滴下した。(7月23日の事象)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DBCCF4DA22D772
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり、訪室すると化学療法の8/9のソルデム3A輸液が終了しており、逆血が起こっている状態であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A565BC55C574E2C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞にて入室中の患者。発熱を繰り返しており、炎症所見も高値な状態であるという理解はしていた。勤務開始時の情...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126681A40F5922C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
15日3:30に深夜分の点滴作成時、冷所保存薬を取り出すため冷蔵庫を開ける。点滴バットが入っており、中身を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H132A55E076F2C85E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産のためマグセント・ソルデム3A投与中の患者。 6/19日勤・長日勤で受け持っており、マグセント5ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1449FF21AFFAE5C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C61B5C7F23A83D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴指示の確認時、薬剤名の確認、氏名、日付確認はしたが、速度指示を見落とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H173D9BD844EC26FC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00にソルデム3A500ml、ヘパリンNa注(10ml)7ml、ノボリンR注2単位の持続点滴を注入時間1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H184A0C906A534E73
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV抜去前に末梢ラインを追加で1本とり、ミルリノンとプレセデックスを移し替えるよう指示を受けた。左上肢にソルデ...