事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001D8DB386730E2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00363219FC3D02AD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時40分、他患者の対応中に血糖値が107mg／dlと患者から報告を受けた。7時50分、配膳車での配膳が終了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F291178777A90B0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・生食４５ｍｌ、オキファスト１０ｍｇ ３Aグで全量４８ｍｌを１．０ｍｌ／Hで投与の指示を生食５０ｍｌ、オキファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D010B353FB6E4A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝食後に内服するプレタール、トラゼンタが１錠多く残っていることに気がつき、前日の朝食後薬の配薬忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21DC9A3F33811573
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時に血糖測定値が458mg/dlだった。入院してからこれほど高値を示したことが無く、主治医へ連絡しようとす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260F08E93C106823
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のラウンド終了後、実施クリックの確認をしていた。夕食後を全量摂取しており、食事量スケールでヒューマログミリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30815A9A385B69C6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は今回の入院で糖尿病を診断されてインスリン自己注射を開始した。患者のインスリン注射を取り出すとインスリン目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32EFDA9DEB7B08E6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時よりエルネオパ１０００ｍｌを１２時間で投与している患者。２０時、１２時間で投与するところ、２４時間で区切...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D6D4B1A95E7ADE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時巡視の際、オキファスト0.1ml/hで点滴されているのをTE361の画面で確認。残量10mlあり。更新時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ABB5A4DCB0803DA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化膿性椎間板炎、腰椎圧迫骨折でOP後フォルテオ皮下注が始まっていた患者 夜勤の看護師が処方時指示書の実施サイン...
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