事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D13073FAC0409
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/5, 7/6,7/7朝とACEiの内服をしていなかった。 少量から開始しており、患者には影響は認めなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H141787672EAD7145
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
神経内科でPT-INRコントロール中の患者様のワーファリンの処方を3mgから2mgに減量していたが、カルテ上で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H176A489A26288A68
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CPA蘇生後でICU入室された患者。ERで、抗生剤と抗てんかん薬（イーケプラ500mg）を投与された状態でIC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA962CCA61B72E8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時翌日の点滴が未オーダーだった。担当医術後に病棟へ来るも、業務が忙しく伝え忘れてしまい、点滴交換の際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H470C79482C642970
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/11（土）に緊急入院した患者。8/13（月）持参薬確認時、常用薬として当院血液内科外来より抗HIV薬3剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4927FB6A722A9586
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬処方を頼まれた当事者が十分な確認せず処方したところ、不要な薬剤を処方してしまい、１５分後に確認した上級医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4928B54F3F876DA0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴終了後、帰宅可となっており、処方薬が院外であった。同じ勤務をしていたスタッフが、会計伝票を処理していたが気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50C471DB2E404ACB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ガスターが未実施になっていることに気付き、指示時間より約4時間後に投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5434A5CEB017C831
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VSD術後、縦隔炎疑いで入院中の５ヵ月の児を日勤帯で担当。定期処方薬（フロセミド、アルダクトン、ジピリダモール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58ADC2B5A0AD0E19
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/25にCAGのために入院の患者について、持参薬確認・報告を行った。その際、カルベジロール2.5mg錠2錠分...
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