事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0106C1BC768A953A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部エコー出棟の連絡が入り、移動用のストレッチャーに患者を移乗した。酸素化が悪く、カニュラ2/Lで行っていた患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01600C9BFDA5E94A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性腎不全で入院中の患者。肺胞出血により呼吸状態の悪化があり人工呼吸器管理をしている。１１月２７日２３時頃より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0251E53C80C4FCE0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路プライミング時に回路クランプの閉め忘れを点検時に発見することが出来ずスルーしてしまった。 透析開始時ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04633627987AB3C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047CCA8AA2891B98
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室で創部の処置をしている際に、サーフローの内筒が内部に収納された状態で状態でベッド上に置いた。処置終了後に片...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D7D8A4FDC23F9B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始約２時間後に、麻酔器にフィルターがついていない状態で手術が行われていると器械出し看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0591E93982C1E7D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・除水量の入力間違いがあり、透析終了間際に除水量設定が違うことに気づき、30分延長して除水した。（No.670...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0592917346F77EB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
連日手術件数が多く緊急手術もあり、さらに術式の変更など煩雑な状況が続いていて、手術遂行のために、器械室担当看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05DB24A753745843
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上腕部にPICC挿入を行う目的で駆血帯を患者に使用した。PICC挿入の手技中は患者の、右上腕部に駆血帯が常に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCC3D0973C2BE5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顆上骨折にて骨接合術実施。患者入室〜麻酔導入を看護師A、麻酔科医師B（上席医師）、麻酔科医師C（研修医、麻酔科...
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