事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H368B8C4C4C633C44
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａは日勤を担当していた。翌日の朝から内服指示のランソプラゾールが入った処方袋を受け取ったが、バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H470C79482C642970
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/11（土）に緊急入院した患者。8/13（月）持参薬確認時、常用薬として当院血液内科外来より抗HIV薬3剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BEB00AB3715CABF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
UAPで入院ちゅうの患者 点滴内にヘパリン5ml入っている患者 輸液ポンプ用のルート交換時点滴全開にしたあと輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EC2C4FEF894F0BD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／３１ １２時頃ＣＣＵ４ベッド入室中の患者のミヤＢＭ細粒内服を忘れ翌日９／１日勤帯の残薬チェック時残薬の数が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50ECC272C231C627
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/6他院より転院。Pafに対しワーファリン内服中。6/6は夕食後に2mg内服（1日分の処方）。 6/7、日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E182EA9AE8BBE81
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Aは気切後、呼吸状態が安定した為、人工鼻より酸素2lを吸っている状態であった。口内の痰は自身でティッシュへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEA473E984066D31
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月6日の冷所薬返品時に冷所にフォルテオが残っているのを発見した。7月4日に7西病棟に転棟しているため、7月5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC42DB9CBB3A8D235
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左放線冠BADタイプの脳梗塞で加療中であり、入院後症状変動を認めたため、DAPT、低分子デキストラン、アルガト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD2ECDCAAA7538FA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、輸血実施のために昼食が延期となっており、14時頃に食事を提供した。その際に内服を渡し忘れ、その日の夜勤者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4FAE5B0C65CE165
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日18:35にAライン抜去実施し、ステプティにて保護していた。20:45頃にリムーバーにてテープ部分を湿らせ...
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