事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C51275407E4E59
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝食後内服のビソプロロール5mgを2.5mgに減量の指示があった。看護師配薬であり、夜勤看護師は内服薬を準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142E58DF069D7B05
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E807DCF5F251AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チェンバー内が0mlになったため他看護師と薬剤をWチェックし、ソルデム6 200ｍｌの中にミオコール1Aを混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4813D3F2FA1BEE65
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定を食前、食後に実施していた。看護師Aは１０時の血糖測定を実施しスケール指示があると思い、ノボラピッドを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5061893FD4A51D6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／22の13時頃に点滴の完了アラームが鳴り、ハンプ2瓶＋大塚蒸留水20ml＋ブドウ糖5％100mlを混注し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC5938F099B3B3BA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者に間違えて配薬してしまっていた。昼のバイタル測定時、他患者に当該患者の下剤を間違えて配薬してしまい、当該...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA13F989950CBE00
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メトグルコ250mg1日４錠 朝・夕2錠の指示であった。夕食後薬の準備に行くと薬の容器に白い薬が２錠入っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA2F6E41B30A6F9A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中、3時間後の抗生剤、施行予定時間を白板に記入しているが、１３：００と記載されていた。１２：２０ごろ、麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDC6FA39DE6F6E79
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下垂体腺腫摘出術後の患者。14‐18時で尿量合計2310ｍｌかつ、尿比重1．004であった。「尿量4時間で10...
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